深圳市劳动能力鉴定医疗卫生专家申请表

个人基本信息
姓 名
性 别
照 片
出生年月
健康状况
身份证号
工作单位
职 务
科 别
最高学历

学位
职 称
移动电话
电子邮箱
个人自荐意见

(是否愿意成为劳动能力鉴定医疗卫生专家并积极参加劳动能力鉴定工作)

本人签字： 年 月 日
是否现有劳动能力鉴定专家推荐

□是 □否 （如勾选否则不填写本栏）

推荐专家签字： 年 月 日
是否有关社会团体推荐

□是 □否 （如勾选否则不填写本栏）

社会团体（盖章）： 年 月 日
所在单位审核意见（盖章）

年 月 日
深圳市劳动能力鉴定委员会审批意见

年 月 日
注：1.本表一式三份，深圳市劳动能力鉴定委员会、医疗机构、个人各存一份；

2.请按表格内容如实填写电子版，用A4纸打印。