附件2

市级港澳青年创新创业基地考核申请表

基地概况	名称
地址
基地性质（单选）	□政府投资建设 □社会投资建设 □政府社会共建
基地概况及主要特色
是否被纳入广东省重点建设范围	□是 □否	运营时间（年）
场地产权性质（单选）	□自有 □租赁 □无偿使用	场地使用剩余期限	□永久

□ 年
总建筑面积

（平方米）

孵化场地面积

（平方米）
当前在孵总实体数量（个）
在孵3个月以上实体数量（个）
在孵项目数量（个）
基地内港澳实体及项目情况
在孵港澳实体（个）
在孵港澳项目（个）
在孵港澳项目占在孵项目比例（%）
在孵项目带动港澳青年就业人数（个）
累计孵化港澳项目（个）
累计带动港澳青年就业人数（个）
运营管理机构	名称
地址
统一信用代码
登记注册机关
主要负责人
联系方式
业务联系人
联系方式
性质（单选）	□机关 □事业 □国有企业□民营企业 □民办非企业单位
运营服务团队人数
专职孵化人员人数
创业导师人数
可提供服务内容

（可多选）	□创业培训（实训）与指导

□办公场地租金减免

□免费注册地址

□商事业务代理

□行政公共服务

□项目展示对接

□创新技术支持

□融资服务

□其他___________________
基地自评报告（300字以内）

申请单位（盖章）： 申请日期： 年 月 日