附件2

市级创业孵化基地考核申请表

申请机构名称
统一社会信用代码/组织机构代码
法定代表人姓名
运营机构注册地址
联系人
联系电话
机构性质（单选）	□事业单位 □企业 □民办非企业单位 □高校 □其他
基地名称
基地地址	区 街道
基地负责人
联系电话
基地已运营时间

（年）
场地使用剩余期限（年）
场地性质（单选）	□自有 □租赁 □无偿使用 □委托管理
专职孵化服务人员数
专（兼）职创业导师人数
基地服务内容

（可多选）	□创业培训 □开业指导 □政策咨询 □创业实训 □风险考核 □项目推介 □融资支持 □商务代理 □其他
孵化场地建筑面积

（平方米）
在孵创业实体可以使用面积（含公共服务面积）占比	%
在孵创业实体

数量（个）
其中：创业团队占比	%
近两年在孵创业实体带动就业人数	其中：带动重点群体就业占比	%
重点群体在孵创业实体数量（个）
获得投融资在孵创业实体

数量（个）
孵化基地自评报告

（盖章）

年 月 日
区公共就业服务机构初审意见

（盖章）

年 月 日
本表一式两份，市、区公共就业服务机构各存一份。